所属二级学院

导师姓名

申请单项奖奖项

主要事迹：

申请人签名：        

年   月   日   

奖惩情况（本学年）：

导师意见：

导师签名：         

年   月   日

二级学院（医院、所、中心）意见：

辅导员签名、公章：        

年   月   日     

评审小组意见：

签名、公章：        

年   月   日